Žádost o vrácení přeplatku za komunální odpad

Žadatel :
Jméno a příjmení : ………………………………………………………..  Datum narození : …………………………
Adresa trvalého pobytu : ……………………………………………………………………………………………………………………..
Telefon : ……………………………..

Žádám o vrácení částky …………………………..Kč z důvodu (částku vyplní obec)
o	Změny trvalého pobytu mimo obec Předměřice nad Labem
o	Jiného ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Přiložené doklady :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Žádám o vrácení přeplatku za tyto osoby :
           Jméno a příjmení	            Datum narození	

		

Přeplatek chci vyplatit :
o	Pokladnou v hotovosti
o	Na účet číslo : ……………………………………………………

Podpis žadatele : …………………………………………………………          Dne : ………………………………

Žádost přijal : …………………………………………………………………         Dne : ……………………………….